Inhalasjonsbehandling med salmeterol/flutikason ved graviditet
SPØRSMÅL
En kvinne med astma planlegger graviditet. Hun bruker nå Seretide (salmeterol/flutikason). Under forrige svangerskap brukte hun kun Bricanyl (terbutalin). Hun vurderer å bytte over til Bricanyl så snart hun vet at hun er blitt gravid igjen, men lurer på om det er risiko for fosterskade dersom hun bruker Seretide i begynnelsen av graviditeten (før hun blir oppmerksom på at hun er gravid). Henvendelse fra lege.
SVAR
Astma og graviditet
Mild og godt kontrollert moderat astma under graviditet er ikke vist å innvirke på svangerskapsutfallet. Derimot tyder flere studier på at alvorlig og ukontrollert/dårlig kontrollert astma øker risikoen for komplikasjoner som maternal og føtal hypoksi, lav fødselsvekt, prematur fødsel, perinatal død og astma hos barnet (1-6). Moren har også økt risiko for svangerskapsindusert hypertensjon og preeklampsi ved alvorlig og ukontrollert/dårlig kontrollert astma (1). Resultatene fra en nylig publisert studie tyder på at alvorlighetsgraden av astma under graviditet er den samme som før kvinnen ble gravid, forutsatt at hun fortsetter å ta medisinen(e) sin(e). Dersom kvinnen seponerer medisinen under graviditeten kan selv mild astma bli betydelig verre (7).
Mange studier har undersøkt sikkerheten ved bruk av astmamedisin hos gravide, de fleste med betryggende resultat. Noen har funnet økt forekomst av enkelte typer misdannelser og eventuelt andre komplikasjoner hos foster/nyfødt eller hos mor, spesielt ved bruk av mer enn tre astmamedisiner samtidig. Det er imidlertid vanskelig å avgjøre om disse effektene skyldes legemidlene, morens grunnsykdom i seg selv, eller andre faktorer knyttet til mors sykdom (1-6).
Anbefalt astmabehandling under graviditet
Det synes å være enighet om at adekvat behandling av astma er vesentlig under graviditet, og at risikoen ved dårlig kontrollert astma er større enn en eventuell risiko som følge av legemiddelbruken (1-3, 6-8). Det ultimate behandlingsmålet for gravide med astma er å opprettholde adekvat oksygerering av fosteret ved å forhindre hypoksiepisoder hos mor. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) gir følgende konkrete anbefalinger for behandling av gravide med astma i form av et sekstrinns behandlingsregime hvor hvert trinn opp reflekterer økt alvorlighetsgrad av sykdommen (3):
Ved mild intermitterende astma:
1. Ingen daglig medisin, men salbutamol (korttidsvirkende beta-2-agonist) ved behov
Ved mild persisterende astma:
2. Lavdose inhalasjonsglukokortikoid (budesonid foretrukket)
Alternativ: Leukotrienreseptorantagonist, teofyllin eller natriumkromoglykat
Ved moderat persisterende astma:
3. Mediumdose inhalasjonsglukokortikoid
Alternativ: lavdose inhalasjonsglukokortikoid i kombinasjon med langtidsvirkende beta-2-agonist (salmeterol foretrukket), leukotrienreseptorantagonist eller teofyllin.
4. Mediumdose inhalasjonsglukokortikoid og langtidsvirkende beta-2-agonist
Alternativ: mediumdose inhalasjonsglukokortikoid og leukotrienreseptorantagonist eller teofyllin
Ved alvorlig persisterende astma:
5. Høydose inhalasjonsglukokortikoid og langtidsvirkende beta-2-agonist
6. Høydose inhalasjonsglukokortikoid og langtidsvirkende beta-2-agonist og oral prednisolon
Nedenfor følger en kort gjennomgang av dokumentasjon på bruk av inhalasjonsglukokortikoider og beta-2-agonister under graviditet.
Glukokortikoider
Systemisk administrasjon av glukokortikoider har vært mistenkt å kunne gi enkelte typer misdannelser, spesielt leppespalte med eller uten ganespalte, men resultatene fra epidemiologiske studer er motstridende. Hvis en slik risiko foreligger er den absolutte risikoøkningen som følge av behandlingen liten. Glukokortikoider har også vært mistenkt å kunne gi andre komplikasjoner som lav fødselsvekt, for tidlig fødsel og preeklampsi, men det er vanskelig å avgjøre om disse observasjonene skyldes legemiddelbruken eller mors grunnsykdom. Enkelte kilder angir at systemisk bruk av glukokortikoider mot slutten av graviditeten kan virke supprimerende på barnets binyrebarkfunksjon, og at man derfor bør bruke lavest mulig effektive dose, spesielt sent i graviditeten (1).
Inhalasjonspreparater gir lavere systemisk eksponering enn orale preparater, og de fleste studiene har ikke påvist noen skadelig effekter ved bruk inhalasjonsglukokortikoider under graviditet (1). En nylig publisert studie (N=13 280) fant økt forekomst av misdannelser etter bruk av høye doser (> 1000 microgram beklometasonekvivalenter per dag) under graviditeten, mens lavere doser ikke var assosiert med økt forekomst av misdannelser. Igjen er det imidlertid usikkert om dette funnet skyldes legemiddelbruken per se eller om det reflekterer alvorlighetsgraden av mors sykdom (9).
Erfaringen med bruk under graviditet er størst for budesonid, som derfor er førstevalg. Dersom kvinnen er godt kontrollert på et annet inhalasjonsglukokortikoid før graviditeten kan det imidlertid være hensiktsmessig å fortsette med denne også under graviditeten (3).
Beta-2-agonister
Det er ikke entydig vist økning i risiko for misdannelser ved bruk av beta-2-agonister under graviditet, da ulike studier har gitt motstridende resultater. Enkelte studier har funnet økt forekomst av gastroschisis eller hjertemisdannelser ved bruk av bronkodilatorer under graviditet, men det er vanskelig å vurdere om disse funnene skyldes legemiddelpåvirkning eller om de kan skyldes morens astma (10-12).
Beta-2-agonister virker riedempende, og systemisk tilførsel kan vanskeliggjøre starten av fødselen. En slik effekt er imidlertid ikke dokumentert ved bruk av inhalasjonspreparater som gir lav systemisk effekt (1). En nylig publisert artikkel antyder at prenatal eksponering for beta-2-agonister muligens kan predisponere for autismespekterforstyrrelser, psykiatriske lidelser og kognitive problemer. Det synes imidlertid foreløpige å være sparsomt med humane data som underbygger dette, og risikoen antas først og fremst å være tilstede ved kontinuerlig bruk av høye systemiske doser i mer enn to uker (8). Det er i ettertid publisert flere leserkommentarer som fremhever at artikkelen er basert på tynt og til dels feiltolket datagrunnlag, og at det spesielt ikke er grunnlag for å vise til noen årsakssammenheng med inhalasjonsbruk av beta-2-agonister (13).
Det er mest erfaring med bruk av korttidsvirkende beta-2-agonister som salbutamol og terbutalin hos gravide, og salbutamol anbefales som førstevalg ved anfallsbehandling under graviditet (1-3). I følge de amerikanske retningslinjene anbefales tilleggsbehandling med langtidsvirkende beta-2-agonister dersom mediumdose inhalasjonsglukokortikoid ikke gir tilstrekkelig astmakontroll. Erfaringen med langtidsvirkende beta-2-agonister som salmeterol og formoterol under graviditet er begrenset, men risikoen antas å være liten med bakgrunn i lav systemisk effekt ved inhalasjonsbehandling og betryggende data på korttidsvirkende beta-2-agonister (2,3).
Det svenske medisinske fødselsregisteret har data på 1139 barn hvis mødre brukte Seretide undergraviditeten. Tjuefire barn (2,1 %) hadde en misdannelsesdiagnose, noe som er omtrent på nivå med forekomsten i den generelle befolkningen (14).
Konklusjon
Adekvat behandling av astma er vesentlig under graviditet, og risikoen ved dårlig kontrollert astma anses å være større enn en eventuell risiko som følge av legemiddelbruken. Hvilken behandling som anbefales under graviditet er avhenging av hvor alvorlig astma kvinnen har. Dersom kvinnen har hatt god effekt før graviditet av et preparat som i følge anbefalingene ikke er førstevalg, kan det likevel være hensiktsmessig å fortsette med dette legemidlet også under svangerskapet for å sikre tilstrekkelig astmakontroll. Dersom nye astmamedikamenter introduseres under graviditeten bør man fortrinnsvis velge blant førstevalgsmedikamentene.
Dokumentasjon på bruk av salmeterol/flutikason under graviditet er begrenset, men tilgjengelige data tyder ikke på økt risiko for misdannelser. Etter gjeldende retningslinjer kan kvinnen fortsette med Seretide også under graviditeten dersom dette anses å være nødvendig for å sikre god astmakontroll.
http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=5&S=2335
Er veldig slitsomt! Vi får håpe ho kommer snart så vi kan fortsette prøvinga
